Hiv-nyt

1. december 2009 blev retningslinjerne for start af behandling af hiv-smittede ændret i USA.

Indtil da havde man (som i Europa og mange andre steder i verden) haft det som en vejledende retningslinje, at når immunforsvaret var faldet, så ens cd4-tal lå på 350 eller derunder i to på hinanden følgende målinger, skulle behandling påbegyndes.

De nye retningslinjer sætter denne grænse højere – ved et cd4 tal på 500.

Retningslinjerne udformes af et stort panel af hiv-specialister fra hele USA, som normalt trækker på resultater fra den nyeste forskning, når de træffer deres afgørelser.

Denne gang gjorde de en undtagelse. Der er ikke nogen entydige forskningsresultater, som peger på, at der er en fordel ved at starte behandling på cd4 tallet 500. Der findes enkelte, modstridende såkaldte observationsstudier, som har beskæftiget sig med emnet, men der findes ikke noget egentligt videnskabeligt grundlag i form af et lodtrækningsstudie - endnu. (Observationsstudier er studier, hvor man tager blodprøveresultater fra en gruppe smittede og sammenligner dem indbyrdes ud fra viden om patienternes data. Lodtrækningsstudier eller randomiserede studier er forsøg, hvor medlemmer af to eller flere grupper efter lodtrækning udsættes for forskellig behandling. Undervejs følger man dem. Efter nogle år er man klogere på, hvad der er bedst for patienterne og hvorfor).

Starttidspunktet for behandling af hiv har altid været kontroversielt, og lægerne har været opdelt i mindst to fraktioner om netop det emne siden trekombinationsbehandlingen (HAART) kom frem for ti år siden. En gruppe taler for ”hit early, hit hard”, en anden gruppe foretrækker at vente så længe som muligt. Måske er det derfor, man i de fleste lande er endt på en slags mellemting som retningslinje.

Blandt fordelene ved at starte behandling tidligt er selvfølgelig at pillerne standser hiv i at hærge patientens krop. Virus stoppes i sin udvikling, hvilket igen betyder, at immunforsvaret bliver bedre. Risikoen for at udvikle sygdom reduceres drastisk, og i de senere år har vi endda erfaret, at patientens smitsomhed reduceres til et meget lavt niveau – så lavt, at man i Schweiz nu har det som en officiel retningslinje for heteroseksuelle par, hvor kun den ene er hiv-smittet, at de sagtens kan dyrke sex uden gummi, hvis den positive bare er i behandling og har såkaldt umålelig virus. Mange hiv-positive føler sig desuden ”renere”, når virus er helt undertrykket og de dermed er mindre smitsomme.

Blandt ulemperne ved hiv-behandling er først og fremmest de mange ukendte faktorer ved medicinen: hvad er langtidsbivirkningerne ved de forskellige stoffer, vi propper i kæften? Nogle af dem kender vi – de kan aflæses på indlægningssedlen i pilleæsken – men andre viser sig først efter flere år og kan sagtens være ukendte, når stoffet sendes på markedet. De alvorlige, allerede kendte bivirkninger som nogle oplever ved forskellig hiv-medicin er: stærkt forhøjet risiko for blodpropper eller andre hjerte-relaterede sygdomme eller dødsfald, nervebetændelse, leversvigt, alvorlige skader på nyrerne, som kan medføre nedsat nyrefunktion eller nyresvigt, sukkersyge, skader på skjoldbruskkirtlen, fedtfordelingsændringer som kan virke direkte skamferende og knogleskørhed.

Til de mindre alvorlige, kendte bivirkninger hører kronisk diarre, nedsat seksuel funktion, udslæt på huden og generel træthed. Heldigvis mærker rigtig mange af os meget lidt til medicinens bivirkninger i det daglige, men hvor står vi om ti år eller tyve? I øjeblikket er der fx tiltagende dokumentation for, at tre forskellige slags hiv-medicin giver nyreskader efter længere tid hos en del patienter.

Det store spørgsmål er naturligvis: hvis vi kender alle disse mange bivirkninger allerede så få år efter at trekombinationsbehandlingen er taget i brug, hvem ved så, hvad vi har opdaget om ti år eller tyve? Hiv-behandling er en art kemo-terapi, og den har sin pris, men det er lidt ligesom når man køber en flybillet hos Ryanair: prisen viser sig hurtigt at være højere end det der blev reklameret med; undervejs ryger der en del uventede gebyrer på, og slutprisen forbliver ukendt til sidste øjeblik.

Et andet problem ved tidlig behandlingsstart er, at resistens over for medicinen vil blive mere udbredt. Resistens opstår, hvis man ikke tager al sin medicin til tiden. Populært sagt har enhver (hiv)pille en såkaldt halveringstid: en halv times tid efter at den er slugt, begynder den at opløses og stofferne rundt i blodbanerne til alle organerne. Pillen når sin højeste virkning efter omkring tre timer, hvorefter effekten begynder at aftage. Den næste pille skal indtages, før effekten er væk, for ellers er der overhængende risiko for, at man bliver resistent overfor behandlingen, som så bliver mere eller mindre nytteløs. Det skyldes, at HIV jo er et høj-aktivt virus, der formerer sig meget hurtigt, og samtidig let forandrer sine arveanlæg. Meget få patienter er imidlertid i stand til at tage deres medicin hver eneste dag på klokkeslæt år ud og år ind. Skulle man undervejs have fejlet, vil der dog ofte være mulighed for at skifte til noget andet medicin, men mulighederne er ikke uendelige og ofte kan bivirkningerne ved den nye medicin føles meget værre end dem, man havde med den gamle. Det siger sig selv, at jo længere tid, man er på piller, jo mere stiger risikoen for resistens også. Det er en pris ved langtidsbehandling, man ikke skal ignorere – især ikke i lande, hvor det ligger tungt med udvalget af hiv-medicin.

Det er alle disse faktorer (og flere til, som fx økonomi) som skal afvejes mod hinanden, når retningslinjerne for hiv-behandling skal skrives.

Hidtil har der været én gennemgående, ufravigelig politik i det store amerikanske panel, som bestemmer start-tidspunktet for behandling og som også foreslår, hvad behandlingen skal bestå i: anbefalingerne er blevet truffet på det strengeste videnskabelige grundlag: bag hver eneste anbefaling har der ligget mindst ét stort randomiseret studie. Men ikke denne gang.

Anbefalingen om fra nu af at starte behandling af amerikanerne allerede når deres cd4-tal når 500, er nået ud fra ”kliniske erfaringer” og fornemmelser. Det vil desuden være naivt at se bort fra, at medicinalindustrien har milliarder af dollars på højkant til udvikling og salg af hiv-medicin. Starter man millioner af mennesker i behandling noget før, kommer der flere penge i kassen. Adskillige af lægerne i det amerikanske panel har nær tilknytning til medicinalindustrien.

Midt i hele denne diskussion står START-studiet. Det store, verdensomspændende studie blandt hiv-smittede, som netop skulle besvare det spørgsmål, som alle så gerne vil have opklaret: hvornår er det optimale tidspunkt for start af hiv-behandling – når alle faktorer, pro og contra, tages i betragtning? START står for Strategic Timing of Antiretroviral Treatment, men navnet er desuden en del af studiets undertitel: When to Start?

I START-studiet indrulleres frivillige hiv-smittede med et cd4 tal over 500. Der trækkes lod blandt deltagerne og halvdelen startes i behandling, når de når ned på 500 i cd4-tal. Den anden halvdel følger de europæiske og gamle amerikanske retningslinjer og starter ved 350. Efter ca. seks år er der data nok. Så ved vi, hvilken af de to grupper, som har klaret sig bedst ud fra en lang række parametre. Undervejs bliver hver enkelt deltagers blodprøveresultater løbende indsendt og indtastet i den enorme database, ligesom alle tilfælde af sygdom og død undervejs rapporteres grundigt.

Først når START-studiet er gennemført, kan man tale om, at der findes et videnskabeligt grundlag for at udtale sig autoritativt om, hvornår hiv-behandling skal begyndes. Derfor er START et af de vigtigste studier, som er lavet indenfor hiv-forskning overhovedet, og det er ekstremt vigtigt for enhver hiv-smittet på hele kloden – vi vil jo alle gerne leve så længe som muligt med så få bivirkninger som muligt.

Det er et lovkrav i forbindelse med ethvert medicinsk studie, at det skal overvåges løbende af specialister. Patienternes sikkerhed skal være i højsædet. Ingen skal føle sig tvunget til noget, man skal være tryg før, under og efter. Alle skal være informeret om, hvad de deltager i. Enhver tvivl vedrørende sikkerhed kan føre til at studiet afbrydes eller ændres. Det så man sidst i forbindelse med det store SMART-studie for fire år siden. Studiet skulle afklare, om det var godt for patienternes helbred at holde pille-pauser undervejs i behandlingen for at skåne kroppen for den hårde medicin, eller om man skulle klø på altid uden pauser. Studiet blev afbrudt efter tre år, da det viste sig, at der var betydeligt flere tilfælde af sygdom og død i gruppen der holdt pillepauser end blandt dem som tog deres piller hver eneste dag. SMART var et autoritativt, verdensomspændende studie ligesom START er det. SMART-studiet besvarede et vigtigt spørgsmål og ændrede behandlingen for millioner: i dag ved enhver hiv-patient og læge, at pillepauser en absolut no-go, fordi ens immunforsvar styrtdykker og risikoen for aids og hiv-sygdom, men også blodpropper og andre alvorlige sygdommer stiger dramatisk.

En del af sikkerheden ved disse enorme studier med tusinder af patienter fra hele kloden er også, at der skal være en overvågende bestyrelse af patientrepræsentanter – et rådgivende organ af hiv-smittede med viden om og interesse for medicinsk forskning og et vågent øje for alle aspekter af patienternes sikkerhed og tryghed. Det hedder på engelsk/amerikansk et CAB – Community Advisory Board.

Jeg er så ekstremt privilegeret, at jeg sidste år blev udset til at sidde i forskningsgruppen INSIGHT’s patient-bestyrelse. INSIGHT består af forskere fra alle verdensdele og finansieres primært af penge fra den amerikanske stat, men INSIGHT får også stor støtte fra Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales (ANRS, Frankrig), Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF, Tyskland), NEAT (European AIDS Treatment Network) og Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) blandt mange andre.

INSIGHT står blandt andet bag START-studiet.

Vi der sidder i INSIGHT’s patient-bestyrelse blev med god grund bekymret, da vi læste de nye amerikanske retningslinjer for behandling. Vi føler, at det amerikanske panel udtaler sig på et for ringe videnskabeligt grundlag, og at de med deres udmelding tillige indirekte kan være med til at skade START-studiet, som jo netop skulle besvare det spørgsmål, som panelet nu ”fornemmer sig” til svaret på.

Heldigvis viste det sig, at vi ikke er alene med vores bekymring. Vi tog kontakt med hiv-organisationer – store og små – rundt omkring i USA og resten af verden, og de fleste steder lød der kritik i forhold til det amerikanske panels holdning. Vi ønsker et bedre grundlag, før der laves om på tingene. Samtidig ønsker vi naturligvis desuden, at spørgsmålet om start på behandling også fremover i sidste ende overlades til patientens og hans eller hendes læge i tæt og informeret samarbejde.

Vi sidder ikke med hænderne i skødet i INSIGHTs patientbestyrelse. Vi har skrevet et udførligt brev til det amerikanske panel af rådgivende hiv-specialister, hvori vi fortæller dem, at vi finder det alt for tidligt at ændre starttidspunktet for hiv-behandling. Samtidig bakker vi kraftigt op om START-studiet og beder panelet tage vores holdning til efterretning. Vi har sendt brevet til et stort antal hiv-organisationer og hiv-smittede over hele kloden og på bare to uger er det lykkedes os at få en enorm opbakning. I vores patient-bestyrelse er vi tolv medlemmer fra hele kloden, men takket være den massive tilslutning til vores brev, kan vi nu tillade os at sige, at vi taler på vegne af millioner af patienter. Vi sparker røv!

Brevet sendes i dag til det amerikanske panel, men også til pressen og de medicinske tidsskrifter over hele verden. Du kan læse det nedenfor, hvor også de mange underskrifter fremgår, og jo, Hiv-Danmark er med sammen med utallige andre organisationer. Tak for det. Er du hiv-smittet, men ikke endnu i behandling og har du et cd4-tal over 500, kan du deltage i START-studiet, hvis du går til kontrol på Riget eller Hvidovre. De øvrige danske hiv-centre er desværre ikke med – endnu.

COMMUNITY STATEMENT ON THE START TRIAL AND THE CHANGE IN THE US DHHS TREATMENT GUIDELINES

Introduction

The following statement is produced in response to a change in the US treatment guidelines in December 2009 that stated that antiretroviral (ARV) treatment should be universally started at any CD4 count below 500 cells/mm3.

The START study is currently enrolling patients to look at whether there is evidence to support such a recommendation. Currently no randomised trial has provided data on the advantages and risks of earlier treatment. This statement affirms both the importance of the START and the safety for people who enrol.

We believe that the priority for HIV-positive people is to have accurate, reliable data on both the risks and benefits of earlier treatment in order to base any decision for when to start treatment.

We fully support this study and invite other individuals and community organisations to endorse the importance of this research. Endorsements can be sent to endorsestart@gmail.com.

Statement

When to start antiretroviral treatment is one of the most important outstanding questions for people with HIV and their clinicians. A large clinical trial, Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START), has begun and will hopefully help answer this and other important questions. [1]

The START trial includes antiretroviral-naive HIV-positive people with CD4 counts greater than 500 cells/mm3. It is taking place at about 90 sites in nearly 30 countries. Participants are randomised to either receive antiretroviral treatment immediately or to defer treatment until their first CD4 count less than 350 cells/mm3 or they have clinical signs of AIDS. Eventually, START will recruit 4,000 people.

The deferred arm is the current standard of care throughout the world, with guidelines recommending treatment at a CD4 count of 350 cells/mm3. Clinical trials have demonstrated that once the CD4 count drops to below 350 cells/mm3, antiretroviral treatment should begin. [2, 3] However, the recent US guideline change requires a community response for US patients who still want to take part in this study.

On 1 December 2009, the United States (US) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents were changed to recommend treatment for patients with CD4 counts between 350 and 500 cells/mm3. Of the more than two-thirds of Panel members who supported this recommendation, 55% recommended it strongly and 45% moderately. As explained in the guidelines, this recommendation is based solely on observational data primarily from two large cohorts known as ART CC and NA-ACCORD. As with all observational data the findings from these cohorts could be subject to confounding factors. [4]

Indeed, the ART CC investigators have stated, “We are concerned that some may interpret the new [US] recommendations as implying that the deferral group of this trial is no longer ethical. Such an interpretation would endanger the future of the trial in the [US].” [5]

They further state, “We … do not believe that there is convincing evidence to conclude that deferral of initiation of ART to a CD4 count of [350 cells/mm3] causes net harm, particularly in terms of mortality, compared with starting at any higher level. We strongly support continued enrolment into START. Large randomised studies represent the only means of eventually obtaining the definitive result we need to properly inform future patient care.

We agree with the ART CC investigators. The available evidence is insufficient to determine if the adherence challenges and long-term side-effects of early antiretroviral treatment are outweighed by reduced risk of illness conferred by these medicines. Only a randomised controlled trial, such as START, can determine this.

The NA-ACCORD data is also challenged by the researchers who orginally developed the new statistical methodology. They were not convinced that the application thereof was without problems. [6]

We too are concerned that the new US recommendation:

(1) raises theoretical concerns about continued enrolment of patients in the US, a substantial source of patients, and

(2) is based on poor evidence and therefore might not be in the best interests of patients.

We also have further concerns that:

(3) previous recommendations to use earlier treatment failed to recognise the negative impact of resistance and side effects, and

(4) a minority of individuals have normal CD4 counts between 350-500 and would therefore be using treatment prior to any significant immune damage.

We support research findings that the absolute risk of HIV-related complications remains very low at a CD4 count 350–500 and that individuals enrolled in START will be carefully monitored and access treatment if their health circumstances change.

We also support the unique importance of sub-studies in START.

These studies have the potential to answer important questions relating to the impact of HIV, treatment and ageing on neurology and mental health, bone health, heart disease, lung disease and behaviour risk.

We support the START investigators, community advocates and HIV-positive people interested in this dynamic research which will help close the essential gap in our current knowledge on the safety and risks of earlier treatment.

Signed:

(Members of the INSIGHT Community Advisory Board in surname alphabetical order)

Peer Aagaard, Denmark
Simon Collins, London
Nathan Geffen, South Africa
Joseph Hall, USA
David H. Haerry, Switzerland
Michael Meulbroek, Spain
David Munroe, USA
Dwight Peavy, USA
Claire Rappoport, USA
Siegfried Schwarze, Germany
Mirta Valdez, Argentina
Jo Watson, Australia

Organizational Endorsers

Asociación de vih/sida (ADHARA), Diego Garcia

Acadiana Cares, Marcia Dorsey, Lafayette, LA, USA

ACT UP PHILAELPHA, Jose de Marco, Philadelphia, PA, USA

Adhara-Sevilla, Juan Antonio Reina, Sevilla, Spain

AIDS Action Baltimore, Lynda Dee, Baltimore, MD, USA

AIDS Action Committee of MA, Denise McWilliams, Boston, MA, USA

AIDS Action Council of the ACT, Andrew Burry, Canberra, ACT, Australia

AIDS Alabama, Kathie Hiers, Birmingham, AL, USA

AIDS Alliance for Faith and Health, Dawn Womack, Reverend Jamil Willis, Atlanta, GA, USA

AIDS Care Ocean State, JoAnne Ash, Pamerla Dee, Daniel Zariczny, Providence, RI, USA

AIDS Care, Jackie Dozier, Rochestser, NY, USA

AIDS Community Research Consortium, Megan O'Day, Redwood City, CA, USA

AIDS Community Research Initiative of America, Daniel Tietz, New York, NY, USA

AIDS Education Global Information System, Sister Mary Elizabeth, San Juan Capistrano, CA, USA

AIDS Global Action, Blair Wynkoop, Washington, DC, USA

AIDS Legal Council of Chicago, Ann Fisher, Chicago, IL, USA

AIDS Project Los Angeles, Philip Curtis, Los Angeles, CA, USA

AIDS Project of the East Bay, Damon Powell, Oakland, CA, USA

AIDS Resource Council, Inc., Frank Tant, Rome, GA, USA

AIDS Services for the Monadnock region, Arnold Grandell, Gilsum , NH, USA

AIDS Services of Dallas, Don Maison, Dallas, TX, USA

AIDS Treatment Activist Coalition, Matt Sharp, Brisbane, CA, USA

AIDS/HIV Health Alternatives, Terry Grand, North Hollywood, CA, USA

AIDSmeds.com, Tim Horn, New York, NY, USA

Allies Linked for the Prevention of HIV and AIDS (a.l.p.h.a.), Duane Quintana, Boise, ID, USA

amfAR, The Foundation for AIDS Research , Chris Collins, Washington, DC, USA

Argus Community, Terese Smauldon, Bronx, NY, USA

Australian Federation of AIDS Organisations (AFAO), Don Baxter, Sydney, New South Wales, Australia

AVAC, Kevin Fisher, Mitchell Warren, New York, NY, USA

Beacons of H.O.P.E., Dean Page, West Covina, CA, USA

Black AIDS Memphis, Ernest Donelson, Memphis, TN, USA

Boston Living Center, Wayne Callahan, Mattapan, MA, USA

Care Directions, Jose Alfredo Alvarez, Phoenix, AZ, USA

Center for AIDS, Paul Simmons, Houston, TX, USA

Central City AIDS Network, Johnny Fambro, Macon, GA, USA

CHAIN, Virginia Tonelli, Des Moines, IA, USA

Chicago Womens AIDS Project, Zoe Lehman, Chicago, IL, USA

Choose Life, Patson Phiri, Pretoria, Gauteng, South Africa

Christie's Place, Irene Milton, San Diego, CA, USA

Community Partners CAB Member, Hamilton Richardson, Baltimore, MD, USA

Common Ground - the Westside HIV Community Center, Jeffrey Goodman, Santa Monica, CA, USA

Community HIV/AIDS Mobilization Project (CHAMP), Julie Davids, Walton Senterfitt, Cranston, RI, USA

Community Research Initiative, Anthony Carpinelli, Boston, MA, USA

Coordinadora de asociaciones de VIH de la Comunidad Valenciana, Begoña Bautista Casanova, Spain

Denver Health, Joshua Blum, Denver, CO, USA

Desert AIDS Project, Peter DeMartino, Palm Springs, CA, USA

Duke University AIDS Research and Treatment Community Advisory Board, Anthony Wright, Charlotte, NC, USA

Dunshee House / SASG, Jake Ketchum, Dale Rogers, Seattle, WA, USA

E.C.H.O. Resource Center, Ann Dixon, North Little Rock, AR, USA

European AIDS Treatment Group, Haerry David Hans-Ulrich

European Community Advisory Board, Wim Vandevelde

Foundation for Integrative AIDS Research (FIAR), George Carter, Brooklyn, NY, USA

Gay City News, Doug Ireland, New York, NY, USA

Gay Men's Health Crisis / Client Advisory Board, Joseph Arsenault, Bronx, NY, USA

Global Network of People Living with HIV/AIDS (GNP+/NA), Dr. Frenk Guni, Silver Spring, MD, USA

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt), Juanse Hernández, Barcelona, Cataluña, Spain

Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA (GAT), Wim Vandevelde, Portugal

Harm Reduction Institute, Larry Pasco, Indianapolis, IN, USA

Health Equities institute, San Francisco State University, Nicholas J. Alvarado, San Francisco, CA, USA

Health GAP (Global Access Project), Paul Davis, Nairobi, Kenya

HealthHIV, Brian Hujdich, Washington, DC, USA

Hepatitis, AIDS, Research Trust, James Hoyt, Florence, CO, USA

HIV Dental Alliance, David Reznik, Atlanta, GA, USA

Hiv-Danmark, Bent Hansen, Copenhagen, Denmark

HIV/AIDS Advocacy Network, Randal Lucero, Albuquerque, NM, USA

HIV/AIDS Law Project, Karen Stuart, Phoenix, AZ, USA

HIV/AIDS Services for African Americans in Alaska, Hugh Brown III, Anchorage, AK, USA

HIV Denmark, Henrik Arildsen

HIV Europe, Henrik Arildsen

HIV i-Base, Polly Clayden, UK

HIVictorious, Inc., Bob Bowers, Madison, WI, USA

Holley Gerald Foundation, Calvin Gerald, Washington, DC, USA

Housing Works, Christine Campbell, Washington, DC, USA

Illinois Alliance for Sound AIDS Policy, J Michael Polasek, Iuka, IL, USA

International AIDS Empowerment, Lorenzo Sias Jr., El Paso, TX, USA

International Treatment Preparedness Coalition (ITPC), Sarah Zaidi

International Community of Women Living with HIV and AIDS-North American Region (ICW-NA), Beri Hull, Washington, DC, USA

International Foundation for Alternative Research in AIDS, Fred Schaich, Portland, OR, USA

Italian League For Fighting Aids - LILA, Alessandra Cerioli, Torino
, Italy

Jo-Ray House Inc, Ida Bythersmith, Chicago, IL, USA

LaGender Inc., Dee Dee Chamblee, Atlanta, GA, USA

Lesbian, Gay, Transexual and Bisexual Spanish Federation (FELGTB),Rubén Sancho

LifeLinc, Wanda Commander, Baltimore, MD, USA

LIGHT Health & Wellness Comprehensive Services, Inc., Debbie Rock, Baltimore, MD, USA

Lion Heart Network Advocates, A. Alberto Abello, San Francisco, CA, USA

Lower East Side Harm Reduction Center, Rev Raquel Algarin, New York, NY, USA

Madrid LGTB Group (COGAM), Rafael Torres Barrio, Spain

Maine General Health Associates - The Horizon Program, Peter Schlosser, Gardiner, ME, USA

McGregor Clinic, Inc., Sharon Murphy, Fort Myers, FL, USA

Metropolitan Community Health Services, Elizabeth Shepherd, Washington, NC, USA

MiamiValleyPoz4Poz, Keith Matthews, Dayton, OH, USA

NAM, Keith Alcorn, London, UK

Nashville CARES, Joseph Interrante, Nashville, TN, USA

National AIDS Housing Coalition, Lola Adele-Oso, Washington, DC, USA

National Association of People Living With HIV/AIDS Australia, Robert Mitchell, Newtown, NSW, Australia

National Coalition for LGBT Health, Kellan Baker, Washington, DC, USA

National Pediatric AIDS Network, Gary Gale, Boulder, CO, USA

New Destiny Recovery Ministry, Rrowena Simmons, Baltimore, MD, USA

New York Law School, Arthur Leonard, New York, NY, USA

North American Old Catholic Church, Archbishop Michael Seneco, Washington, DC, USA

Northwestern University, Eric Christoff, Chicago, IL, USA

NW Florida AIDS/HIV Consortium Area (NOFLAC), James Talley, Pensacola, FL, USA

OCASET, Jose Diaz, San Juan, PR, USA

OptimalTrials, James Karin, Gaithersburg, MD, USA

Outer Cape Dental Center, Timothy Martinez, South Wellfleet, MA, USA

Pacientes de Sida pro Politica Sana, Anselmo Fonseca, SJ, PR, USA

PALSS, Carmen Julious, Columbia, SC, USA

PH RockWood.com, Dr. Roscoe M Moore Jr., Rockville, MD, USA

Philadelphia FIGHT, Teresa Sullivan, Philadelphia, PA, USA

Positive East Tennesseans, Larry Frampton, Knoxville, TN, USA

Positive Life NSW, Rob Lake, Darlinghurst, Sydney, NSW, Australia

Positive Women's Network/Oakland/Local, Loren Jones, Berkeley, CA, USA

Positively Positive, Bradford McIntyre, Vancouver, BC, Canada

POZ Charlottte.org, Clinton Woods, charlotte, NC, USA

Progressive Health partners International, Dr. Frenk Guni, Frederick, MD, USA

Projecte dels NOMS-Hispanosida, Michael Meulbrook

Public Personalities Against AIDS Trust, Tendayi Westerhof, Harare, Zimbabwe

PWA Coalition Colorado, Chad Kenney, Denver, CO, USA

Research + Education Group INSIGHT Wash DC ICC CCG Member, Dale Sattergren, Portland, OR, USA

Resource Center Dallas, Bret Camp, Dallas, TX, USA

Roper St. Francis Ryan White Program, Ashley Redmond, Charleston, SC, USA

Ruth M. Rothstein CORE Center, Peter McLoyd, Chicago, IL, USA

Ryan White Part-C, George Martinez-Alicea, Guayama, PR, USA

Shanti, Derrick Mapp, San Francisco, CA, USA

SisterLove, Inc., Lisa Diane White, Atlanta, GA, USA

SomeoneCares of Atlanta, Laurency Gaston, Smyrna, GA, USA

South Carolina Campaign to End AIDS (SC-C2EA), Karen Bates, Columbia, SC, USA

Spanish Community Advisory Board (FEAT), Diego Garcia, Spain

Spanish Federation of AIDS NGOs (CESIDA), Santiago Pérez Avilés,

Status C Unknown, Shari Foster, Medford, NY, USA

SUNY Downstate Medical Center, Michael Carden, Brooklyn, NY, USA

Tapestry Health, Leslie Laurie, Florence, MA, USA

Terrence Higgins Trust, Paul Ward, London, UK

Test Positive Aware Network, Jeff Berry, Chicago, IL, USA

The Afiya Center HIV Prevention & Sexual Reproductive Justice, Marsha Jones, Dallas, TX, USA

The AIDS Institute, David Miller, Carl Schmid, Washington, DC, USA

The Center for HIV Law and Policy, Catherine Hanssens, New York, NY, USA

The Montefiore Women's Center, Anitra Pivnick, Bronx, NY, USA

2 God B The Glory, Women Supportive Housing Program, Rowena Simmons, Baltimore, MD, USA

Tom Waddell Clinic, David Glennon, San Francisco, CA, USA

Transdiaspora Network, Inc., Ariel Rojas, Brooklyn, NY, USA

Treatment Action Campaign, Vuyiseka Dubula, South Africa

Treatment Action Group, Lei Chou, Mark Harrington, Richard Jefferys, New York, NY, USA

Treatment Education Network, Michael Dorosh, Denver, CO, USA

Triad Health Project, Melissa Moorehead, Greensboro, NC, USA

TVEP, Tian Johnson, Johannesburg, South Africa

Twin States Network, Jo Schneiderman, Guilford, VT, USA

U.S. Positive Women's Network (PWN), Naina Khanna, Berkeley, CA, USA

UDCAS, Jose Diaz, San Juan, PR, USA

UKCAB, Michael Marr, London, UK

University of Minnesota, Alicen Spaulding, Minneapolis, MN, USA

Virginia Commonwealth University, Joy Zeh, Richmond, VA, USA

Wayne State University CAB, Janyce Cook, Detroit, MI, USA

West Ohio UMC Conference AIDS Ministry, Lonny LeFever, Conover, OH, USA

Zephyr L.T.N.P. Foundation, Inc., Loreen Willenberg, Sacramento, CA, USA

Individual Endorsers

Rafael Abadia, Palm Beach Gardens, FL, USA

Scott Amundsen, Oneonta, NY, USA

Jared Baeten, Seattle, WA, USA

Sean Barry, Brooklyn, NY, USA

Lincoln Bartholomew, New York, NY, USA

Amanda Beck-Myers, Edgewood, KY, USA

Jeanne Bergman, New York, NY, USA

Richard Berkowitz, New York, NY, USA

David Brakebill, Key West, FL, USA

Matthew Bray, Brooklyn, NY, USA

Paul Brodish, Carrboro, NC, USA

Lara Brooks, Chicago, IL, USA

Raymond Brooks, Manchester, NH, USA

Keith Burress, Malvern, PA, USA

Rob Camp, Barcelona, Catalunya, Spain

Tom Cassady, Fort Worth, TX, USA

Peter Cecil, Rockdale, IL, USA

Bryan Cole Smith, Wenonah, NJ, USA

Regina Cossey, Gary, IN, USA

Eduviges Cuello, Santo Domingo, Distrito Nacional, Dominican Republic

Vince Cukrov, San Simeon, CA, USA

Mitch DeBoer, Indianapolis, IN, USA

Randolph Decker, Tucson, AZ, USA

Nikos Dedes, Greece

Thomas DeLorenzo, Los Angeles, CA, USA

Cheryl Derocher, Miamisburg, OH, USA

Jose Diaz, Puerto Rico, USA

Ben W. Dunn III, New York, NY, USA

Jim Eigo, New York, NY, USA

William Ellington, Detroit, MI, USA

Marcia Ellis, Alexandria, VA, USA

Shira EtShalom, Philadelphia, PA, USA

David Evans, Los Angeles, CA, USA

Marta Feldmesser, Bronx, NY, USA

Robert Ferguson, Ann Arbor, MI, USA

Phillip Fielding, Ridley Park, PA, USA

Heather Fisch, Providence, RI, USA

Anna Forbes, Kensington, MD, USA

Kenneth Fornataro, New York, NY, USA

Elana Galante, San Francisco, CA, USA

Jeffrey Goodman, Santa Monica, CA, USA

Deirdre Grant, New York, NY, USA

Claudia Grayson, Sacramento, CA, USA

Hamilton Gregory, Ardmore, OK, USA

Kathlee Griffith, Peoria, IL, USA

Johnny Guaylupo, New York, NY, USA

Andres Guerrero, Denver, CA, USA

Anthony Guillaume, Queens Village, NY, USA

Lyn Hackenberg, Ambler, PA, USA

Bridget Haire, Sydney, NSW, Australia

Mark Hall, Maryville, TN, USA

Graham Harriman, New York, NY, USA

Phillip Herrington, Pittsburgh, PA, USA

Steve Hoke, Vero Beach, FL, USA

Lital Hollander, Rovello Porro, CO, Italy

Trevor Hoppe, Ann Arbor, MI, USA

Bob Huff, San Diego, CA, USA

Ashley Hunt, Van Nuys, CA, USA

Howard Joyce, Detroit, MI, USA

Dr. Lynne Joyrich, Warwick, RI, USA

Sharon Kathrens, Kansas City, MO, USA

Ingrid Kloet, Rio Rancho, NM, USA

Robert Krier, Anchorage, AK, USA

Vickie Lynn, Tampa, FL, USA

Peggi Marini, Boston, MA, USA

David P. Martin, New York, NY, USA

Sylvia Mata, Fullerton, CA, USA

Jeff Mathews, Albuquerque, NM, USA

Shirley Mathis, Dallas, TX, USA

Linda McFarlane, Los Angeles, CA, USA

Jacqueline Melvin, Durham, NC, USA

Terrell Moody, Alma, GA, USA

Clyde "RAY" Moore, Granbury, TX, USA

Timothy Moore, Santa Cruz, CA, USA

Bernardino Mosquera, Miami Beach, FL, USA

Joshua O'Neal, Seattle, WA, USA

William Palmer, Baltimore, MD, USA

Earl Plante, Hayward, CA, USA

Niles Puckett, Jackson, MS, USA

Eliza Quill, Augusta, ME, USA

Kevin Quinn, Boston, MA, USA

Gary Richardson, Painesville, OH, USA

Margy Robinson, Portland, OR, USA

Jorge Romero, Vauxhall, NJ, USA

Douglas Rose, Abingdon, MD, USA

Frieda S, Jacksonville, FL, USA

David Sackett, Baltimore, MD, USA

Rickey Sain Sr., Oak Park, IL, USA

Nicole Seguin, Detroit, MI, USA

Sandy Sheble-Hall, Dover, MA, USA

Steve Shoptaw, Los Angeles, CA, USA

Patricia E. Sloan, Chicago, IL, USA

Joseph Sonnabend, New York, NY, USA

Val Sowell, Philadelphia, PA, USA

Jean Stanford, Boston, MA, USA

John Stimatz, Seattle, WA, USA

Autrey Stinett, Glorieta, NM, USA

Sean Strub, Founder, POZ Magazine, New York, NY, USA

Scott Terry, Albuquerque, NM, USA

Christopher Thomas, San Diego, CA, USA

Hale Thompson, Minneapolis, MN, USA

Virginia Tonelli, Des Moines, IA, USA

William Torres, Vega Baja, PR, USA

Robert Toth, Cleveland, Oh, USA

John Weatherman, San Francisco, CA, USA

Julene Weaver, Seattle, WA, USA

Matthias Wienold, Hanover, Germany

Snow William, San Francisco, CA, USA

Bonnie Williams, Saratoga, CA, USA

Seanna Williams, Orem, UT, USA

William Wilson, Chicago, IL, USA

Joe Wright, Cambridge, MA, USA

Louis Zimmerman, Aurora, CO, USA

References

1. Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00867048

2. Severe P et al. 2009. A randomized clinical trial of early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected patients with a CD4 T cell count of 200-350 cells/ml (CIPRAHT001). Paper presented at: 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; Sep 12-15; San Francisco, CA. Abstract H1230c.

3. Emery S et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8):1133-1144.

4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

5. Phillips et al. Early initiation of treatment for HIV infection. The Lancet, Volume 375, Issue 9715, Page 639, 20 February 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10) 60269-3.

6. Hernán M, Robins J, Early versus Deferred Antiretroviral Therapy for HIV, Correspondence, N Engl J Med 2009; 361:822-824