Nye tider for verdens hiv-patienter

I midten af forrige uge modtog et par håndfulde af verdens ledende hiv-forskere en opringning. Nogle af dem blev vækket midt om natten. Andre blev forstyrret i konsultationer med patienter eller under vigtige møder.

Men da opkaldet var forbi, reagerede de alle ens: uden forklaring til omgivelserne smed de, hvad de havde i hænderne og løb ud ad døren i stor hast.

De hastede mod den nærmeste lufthavn for at springe på det næste fly til Minneapolis, Minnesota, USA.

Pludselig var der nemlig monumentale nyheder for verdens hiv-positive, og nyhederne kommer – ligesom de fåmælte forskere - fra den amerikansk-baserede forskningsgruppe INSIGHT. Et af gruppens regionale koordinations-centre findes i København: CHIP - Centre for Health & Disease Research på Rigshospitalet, min arbejdsplads.

INSIGHT-gruppen bestemte sig for ni år siden til at forsøge at finde svaret på et af de spørgsmål, som mange har haft en mening om, men som ingen har haft svaret på: Hvornår skal en ny-konstateret hiv-positiv person startes i behandling? For at besvare spørgsmålet, lavede man START-studiet. Et forsøg, hvor hiv-positive, som endnu ikke var startet i behandling (dvs primært ret ny-smittede) blev delt i to grupper: den ene halvdel af patienter skulle vente til deres cd4-tal var faldet til 350 celler pr kubikmilliliter blod. Den anden halvdel skulle sættes i behandling med det samme.

En rask persons cd4-tal ligger typisk mellem 800 og 1.500, men på basis af lang tids erfaring vidste man, at risikoen for følgesygdomme til hiv først for alvor gør sig gældende, når sygdom har nedbrudt immunforsvaret så meget, at tallet er faldet til 350 og derunder.

På den ene side har stået dem, der holdt på, at da hiv-piller er skrap kost med mange kendte, men givetvis også mange ukendte bivirkninger, ville det være bedst at vente med at begynde på at tage dem, til den smittedes immunforsvar var så langt nede, at der var åbenlys risiko for, at personen skulle udvikle følgesygdomme.

Denne tilgang har haft mange støtter, både blandt læger og patienter. Og det kan bestemt heller ikke afvises, at regeringer i mange lande og sygeforsikringsselskaber har været glade for den meget store besparelse, der ligger i at vente – typisk nogle år – på at lade hiv-positive påbegynde den dyre behandling.

Endelig er det velkendt, at er man først begyndt i hiv-behandling, må man ikke stoppe. Pillen eller pillerne skal tages dagligt på samme tid. For mange er det imidlertid svært at vænne sig til den daglige påmindelse om, at man er syg. Man skal mentalt være klar til at forpligte sig overfor sig selv.

På den anden side har været et tiltagende antal læger og patienter, som syntes, at behandlingen skulle startes tidligere. En del har ligefrem advokeret for, at den skulle starte øjeblikkeligt, når man var fundet positiv.

Deres argumenter har i høj grad været baseret på 'fornemmelser'. En tanke om, at man det nok var bedst at ramme sygdommen hårdt og tidligt. Samtidig har studier i de seneste år fortalt os, at risikoen for at en hiv-patient i behandling smitter sine partnere er utroligt lille. Så lille at den næsten er umålelig. Hensynet til deres partnere har bestemt også øget presset fra mange patienters side på at komme i hurtig behandling.

Disse og mange andre tanker lå INSIGHT’s kloge hoveder på sinde, da de søgte og fik finansieringen på plads for START-studiet.

Fra begyndelsen var det klart, at hvis studiets resultat skulle kunne fremsættes med autoritet, så der ikke bagefter kunne rejses tvivl det, ville det kræve medvirken af rigtig mange patienter, og at fordelingen af dem måtte være statistisk repræsentativ både med hensyn til køn, alder, smittemåde og flere andre parametre.

Derfor blev START rullet ud i ikke mindre end 35 lande over hele kloden. 222 hiv-klinikker og 4.700 patienter endte med at sige ja til studiet. Det samme gjorde samtlige producenter af hiv-medicin. De sidstnævntes støtte var nødvendig af økonomiske grunde: hvis man ønsker at give dyr medicin til patienter, som ikke har ret til den endnu, fordi nationale retningslinjer eller deres forsikringspolice siger, at de skal vente, må nogen betale gildet. 

Efter meget lobby-arbejde lykkedes det at få medicinalfirmaerne til at donere de nødvendige piller til de patienter, som ifølge studiet skulle begynde behandling straks, men hvor lokale regler sagde noget andet. Foreløbig har START-studiets pille-lagre rundt omkring i verden således modtaget omkring over en kvart million gratis pilleglas, indeholdende 7.5 millioner piller, som alle skulle pakkes om og forsynes med nye etiketter - for det kræver internationale forskrifter. Der har været enorme logistiske udfordringer for INSIGHT i at stå som parallelimportør af medicinalvarer til en del af deltager-landene. Udfordringer som ikke bliver mindre af, at visse af hiv-pillerne skal opbevares ved ganske bestemte temperaturer. Hertil kommer de enorme forsikringsomkostninger som følger med, hvis man ønsker at give patienter en behandling, som ikke er foreskrevet i de nationale retningslinjer, hvor de bor.

De første tanker om START-studiet blev tænkt i 2007, men først i 2009 var man klar til at indrullere patienter i studiet.

Heldigvis har studiet mødt stor opbakning fra mange læger og patienter, selv om der bestemt også var været modstand fra folk, der fandt det overflødigt. I dag er der overvældende dokumentation for, at de tog fejl.

Der er tale om et såkaldt randomiseret studie, hvor det er en lodtrækning, der afgør, hvilken af de to ”arme” af projektet, patienten skal deltage i. Hverken patienten eller hans/hendes hiv-læge har derfor haft indflydelse på, om patienten straks kom i behandling eller skulle vente til cd4-tallet nåede ned på de omtalte 350 celler/mm³.

Det kræver enorme data-resurser og stor indsigt i statistik at regne ud, hvornår et studie som START har indsamlet nok data til at besvare det store spørgsmål, som er formålet med hele øvelsen. Men fra begyndelsen stod det klart, at da det handlede om at finde ud af, hvilken type behandling der er bedst, må det dreje sig om at indsamle data om, hvem det går skidt for.

Derfor blev der lavet en alenlang liste over sygdomme og andre små og store helbredsproblemer en hiv-patient kan løbe ind i. Disse blev anbragt i kategorier alt efter, hvor alvorlige de var, og så gik man ellers i gang med at indsamle oplysninger. 

START-patienterne måtte sige ja til at komme til flere kontrolbesøg og flere blodprøver end andre hiv-patienter. Mange af dem sagde endog også ja til at deltage i særlige sub-studier med fokus på fx medicinens betydning for åreforkalkning, lungefunktionen og knoglerne. Disse patienter brugte endnu mere tid på klinikken og blev udsat for besværlige og langvarige målinger.

Statistikerne havde beregnet, at senest ved udgangen af 2016 ville der være høstet nok data til, at man kunne drage en konklusion vedrørende Det Store Spørgsmål.  

Når man laver et studie som START, er patientsikkerheden i højsædet. Udover at såvel studiets design som dets forløb skal godkendes af lokale myndigheder i alle de medvirkende lande, er en bestyrelse af medicin-kyndige hiv-patienter også med til at give råd og vejledning og overvåge studiets forløb. Ja, de kan endda nedlægge veto, hvis de finder ting, der strider mod god etik i patientforsøg. Jeg har været så priviligeret at sidde i INSIGHTs Community Advisory Board gennem en del år og har gennem månedlige telefon-konferencer og hyppige møder med kollegerne og forskerne i forbindelse med de store internationale hiv-konferencer haft nok at gøre – især når forskellige lande eller interesseorganisationer som WHO pludselig lavede om på deres retningslinjer for hiv-behandling og gjorde det uden at begrunde det i videnskabelige data.

Den øverste kontrolfunktion med hensyn til afviklingen af studier som START er det organ, der med en forkortelse betegnes DMSB – The Data and Safety Monitoring Board. Det er sammensat af en lang række uvildige specialister uden tilknytning til studiet. Medlemmerne af DSMB har som de eneste ret til at studere de data, der løber ind, mens studiet står på. De gør det først og fremmest ved at holde skarpt øje med, om der er flere registreringer af sygdomstilfælde eller hiv-relaterede dødsfald i studiets ene arm end i den anden. Det siger sig selv, at hvis det undervejs viser sig, at patienterne i den en gruppe klarer sig væsentligt ringere end patienterne i den anden gruppe, er studiets spørgsmål besvaret, før den planmæssige afslutning.

DSMB gransker data fra studiet løbende og sender hvert halve år en rapport til studiets ledelse, om de er tilfredse med det, de ser, og om der stadig er styr på patienternes sikkerhed.

I løbet af START-studiet har vi derfor modtaget mange DSMB-rapporter. Vi taler om et dokument på flere hundrede sider, hvor alle aspekter af studiet gennemgås nøje, men stadig uden at give os konkrete data. Hver gang har konklusionen været den samme: ”Det kører fint. Vi har ingen grund til kritik og opfordrer jer til at fortsætte det spændende studie”.

Men i slutningen af maj i år kom der en anden besked: DSMB-udvalget kunne oplyse, at studiets store spørgsmål nu er besvaret – og det halvandet år tidligere end forudset.

Da de kloge hjerner satte sig ned omkring konferencebordet i Minnesota, var mange af dem jetlagged efter mange timers manglende søvn, men alle blev lysvågne, da det gik op for dem, at de sad inde med en oplysning, som ville ændre livet for både dem selv og deres patienter:

Der foreligger nu overbevisende dokumentation for, at folk der starter i hiv-behandling så tidligt som muligt efter at have fået deres diagnose klarer sig betydeligt bedre helbredsmæssigt end dem, der venter med at komme i behandling.

DSMB-udvalget hæfter sig først og fremmest ved, at både hvad angår de mindre alvorlige følger af hiv-sygdom og de alvorlige, aids-relaterede følger klarer gruppen, der kom i tidlig behandling sig bedre end dem der venter med pillerne til deres cd4-celletal var faldet til 350. Forskellen er mest udtalt, når de gælder de alvorlige følgesygdomme. De bemærker også, at det i den sammenhæng er uden betydning, om man er mand eller kvinde, ung eller gammel eller hvor i verden, man kommer fra.

Forskellen er så stor, at den ikke kan ignoreres. Det vil være etisk uforsvarligt at fortsætte studiet.

Dette er big og breaking news for verdens millioner af hiv-positive og selvfølgelig især for dem, der endnu ikke er i behandling.

Retningslinjerne for hiv-behandling i alverdens lande skal nu skrives om. WHO og de rådgivende organer i USA, EU, Asien, Afrika og alle enkelt-landene skal til at forholde sig til en ny virkelighed. Det samme skal regnefolkene hos de regeringer, hvor sundhedsudgifter betales over skatten samt naturligivs risk management cheferne hos sygeforsikringsselskaberne i de lande, hvor hiv-syges behandling er en forsikringssag.  

Rådet til enhver der smittes med hiv vil fra om meget kort tid være: se at komme i behandling - jo før jo bedre. Men langtfra alle lande og sundhedssystemer er klar til at håndtere opgaven – hverken rent logistisk eller økonomisk.

I de senere år er prisen på hiv-behandling faldet dramatisk – ikke mindst i ulandene. Hvor det i midten af halvfemserne kostede omkring 75.000 kroner om året at sætte en person i behandling med den type medicin, som står som førstevalg, er prisen nu nede på omkring 1.000 kroner i ulandene. Vi, i de mere udviklede lande, betaler betydeligt mere, men også her vil prisen falde i takt med, at patentet for mange af de kendte piller udløber og kopi-produkter bliver udbudt.

Alligevel er det en svimlende opgave såvel logistisk som økonomisk at forestille sig, at millioner af mennesker nu bør behandles for deres hiv. I vores del af verden kan sundhedssystemerne håndtere det, men i Østeuropa, Asien, store dele af Sydamerika og i Afrika forholder det sig langtfra på samme måde.

Lige siden de første hiv-aktivister gik på barrikaderne i USA i firserne har adgang til behandling været et af vores vigtigste krav. Bureaukratiske sundhedssystemer, nærige statsledere, en grådig medicinalbranche, logistiske udfordringer og et massivt stigma knyttet til sygdommen har været blandt de hindringer, patienter skulle overvinde for at få de piller, de behøver for at overleve.

Det er en kamp, der fortsætter, og den bliver kun mere intens nu, hvor vi ved, at det bedste for enhver med hiv er piller her og nu. Vi ved, at langt fra alle vil få dem, men det politiske pres for at nå målet må nu tiltage i styrke.

Den halvdel af START-patienterne som udgjorde gruppen, der skulle vente på behandling er sikret. Vi lovede dem, da de gik med til at deltage i studiet, at vi ville sikre dem behandling, hvis det skulle vise sig at være det bedste for dem. Det løfte holder vi. Et faktum som vil blive særlig værdsat af dem, der stammer fra lande som Uganda og Thailand og USA’s fattigste kvarterer. Men vores opgave i videnskabens tjeneste stopper ikke her. Vi vil følge alle patienterne og deres liv med hiv i nogle år endnu. For det første er det etisk set det eneste rigtige at gøre. For det andet er det selvfølgelig højst interessant fra en forsker-vinkel, om de sent behandledes risiko for at udvikle hiv-relaterede sygdomme efter et stykke tid falder til samme niveau, som dem der fik behandling fra første dag.

Det var INSIGHT-gruppen som for tolv år siden slog fast med syvtommersøm, at pauser i hiv-behandlingen kan være frygtelig skadeligt for patienten. I mange år havde mange ellers troet, at det netop kunne være gavnligt ind i mellem med en pille-pause. De spekulationer satte SMART-studiet en stopper for, og i dag er det basis-viden for enhver hiv-læge og –patient, at stop i behandlingen bør undgås.

SMART er en forkortelse, der står for Strategic Management of AntiRetroviral Therapy, og fordi visse af de nørdede forsker-genier ejer en vis poetisk sans, var det nærliggende at bruge navnet START, om det studie, denne historie handler om. Strategic Timing of Anti-Retroviral Treatment blev navnet, og dets konklusion bliver fra i dag en hjørnesten i behandlingen af hiv-patienter.

Jeg føler mig dybt privilegeret over at være en lille brik i det kolossale puslespil, som INSIGHT er og som START blev. Hvor godt at alle brikkerne til sidst faldt på plads. Nu venter en lang periode med offentliggørelse af resultater og del-resultater, data-bearbejdning og fortolkning, og ikke mindst skal en fandens masse sygeplejersker i gang med at ringe til en fandens masse patienter for at indkalde dem til en samtale om omgående start på behandling.

Det er også nu, der skal sendes en stor og ydmyg tak til de små femtusinde patienter, som har deltaget. De har i bogstaveligste forstand gjort en forskel, som kommer millioner af andre til gode.

I de kommende måneder vil der blive indkaldt til møder i WHO, EU, diverse sundhedsministerier og ikke mindst i hiv-patientorganisationer over hele kloden. I dag er en god dag. I dag er vi meget klogere end i går. Nu skal der handles på vores nye viden. For retten til behandling for alle med hiv.

Linket til den officielle pressemeddelelse fra det amerikanske Institutes of Health finder du ved at klikke HER.